Aanmeldingsformulier Zaal-Editie – Voetbalacademie van Herpen

Met welke editie wil je meedoen?

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Maat t-shirt (keuze uit: 116, 128, 140, 152, 164 of S) *

Maat broekje (keuze uit: 116, 128, 140, 152, 164 of S) *

Bij welke club speel je? *

In welk team speel je? *

Medicijngebruik (Zo ja, welke?) *

E-mailadres ouders #1 *

E-mailadres ouders #2

Telefoonnummer ouders #1 *

Telefoonnummer ouders #2

Waar wil je beter in worden? *

Akkoord met het bedrag van €125,00 (Zaal-editie) *

Gelieve het bedrag overmaken voor aanvang van de eerste training naar: NL15INGB0008171903 t.a.v. naam kind

Name